ASUHAN KEBIDANAN DM PADA KEHAMILAN

PENGERTIAN

Diabetes mellitus merupakan penyakit metabolik dengan penyebab yang beragam, ditandai dengan adanya hiperglikemi kronis serta perubahan metabolism karbohidrat, lemak, dan protein akibat defek sekresi atau kerja insulin, atau keduanya ( Ilmu kebidanan, Sarwono.,2009).

Diabetes melittus merupakan kelainan metabolisme yang kronis terjadi defisiensi insulin atau retensi insulin, di tandai dengan tingginya keadaan glukosa darah (hiperglikemia) dan glukosa dalam urine (glukosuria) atau merupakan sindroma klinis yang ditandai dengan hiperglikemia kronik dan gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein sehubungan dengan kurangnya sekresi insulin secara absolut / relatif dan atau adanya gangguan fungsi insulin ( Kapita Selekta jilid II, 2006 ).

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat  yang menunjang pemasukan makanan bagi janin serta persiapan menyusui.Glukosa dapat difusi secara secara tetap melalui plasenta pada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar dalam darah ibu.Insulin ibu tidak dapat mencapai janin sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar dalam janin. Pengendalian yang utama dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormon lain yaitu estrogen, steroid, plasenta laktogen.Akibat lambatnya resorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat mencapai 3 kali dari keadaan normal yang disebut: tekanan diabetogenik dalam kehamilan. Secara fisiologis telah terjadi retensi insulin yaitu bila ditambah dengan estrogen eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia. Yang menjadi masalah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin sehingga relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia / diabetes kehamilan. Retensi insulin juga disebabkan oleh adanya hormon estrogen, progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen yang mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mengurangi afinitas insulin.

2.2  Klasifikasi

Terdapat 4 macam klasifikasi diabetes, yaitu :

1.      Diabetes tipe 1 : disebabkan oleh dektruksi sel yang akan menyebabkan defisiensi absolute insulin, terjadi karena berkurangnya rasio insulin dalam sirkulasi darah akibat hilangnya sel beta penghasil insulin pada pulau-pulau Langerhans pankreas. Diabetes tipe 1 hanya dapat diobati dengan menggunakan insulin.

2.      Diabetes tipe 2 :  disebabkan oleh defek sekresi insulin yang progresif karena adanya insulin yang resisten merupakan tipe diabetes mellitus yang terjadi bukan disebabkan oleh rasio insulin di dalam sirkulasi darah, melainkan merupakan kelainan metabolisme yang disebabkan oleh mutasi pada banyak gen, termasuk yang mengekspresikan disfungsi sel β, gangguan sekresi hormon insulin, resistansi sel terhadap insulin yang disebabkan oleh disfungsi GLUT10 dengan kofaktor hormon resistin yang menyebabkan sel jaringan, terutama pada hati menjadi kurang peka terhadap insulin serta RBP4 yang menekan penyerapan glukosa oleh otot lurik namun meningkatkan sekresi gula darah oleh hati. Diabetes tipe 2 biasanya, awalnya, diobati dengan cara perubahan aktivitas fisik (olahraga), diet (umumnya pengurangan asupan karbohidrat), dan lewat pengurangan berat badan.

3.      Tipe sfesifik diabetes lainnya : disebabkan oleh factor genetic, penyakit eksokrin pancreas atau obat-obatan.

4.      Diabetes mellitus gestasional (DMG) : intoleransi glukosa yang dimulai atau baru ditemukan pada saat hamil.

Diabetes merupakan komplikasi medic yang sering terjadi pada kehamilan. Ada dua macam wanita hamil dengan diabetes, yaitu :

1.      Wanita hamil dengan diabetes yang sudah diketahui sejak sebelum wanita ttersebut hamil (pregestasional).

2.      Wanita hamil dengan diabetes yang baru diketahui setelah wanita tersebut hamil (diabetes mellitus gestasional).

2.3  Insidensi

Prevalensi global diabetes mellitus diperkirakan akan mencapai 380 juta pada tahun 2025. Pada tahun  2002 di Amerika terdapat lebih dari 131.000 wanita hamil yang menderita komplikasi diabetes mellitus. Jumlah ini merupakan 3,3% dari seluruh kelahiran hidup dan lebih dari 90% nya menderita diabetes mellitus gestasional. Meningkatnya prevalensi diabetes tipe 2, khususnya pada penduduk yang lebih muda menyebabkan kehamilan dengan diabetes meningkat pula (Ilmu Kebidanan, Sarwono., 2009).

2.4  Patofisiologi

Sebagian kehamilan ditandai dengan adanya resistensi insulin dan hiperinsulinemia, yang pada beberapa wanita akan menjadi factor predisposisi untuk terjadinya DM selama kehamilan. Resistensi ini berasal dari hormone diabetogenik hasil sekresi plasenta yang terdiri atas hormone pertumbuhan (growth hormone), corticotrophin releasing hormone, placental lactogen, dan progesterone. Hormone ini dan perubahan endokrinologik serta metabolic akan menyebabkan perubahan dan menjamin pasokan bahan bakar dan nutrisi ke janin sepanjang waktu. Akan terjadi diabetes mellitus gestasional bila ungsi pancreas tidak cukup untuk mengatasi keadaan resistensi insulin yang diakibatkan oleh perubahan hormone diabetogenik selama kehamilan.

Kadar glukoosa yang meningkat pada ibu hamil sering menimbulkan dampak yang kurang baik terhadap bayi yang dikandungnya. Bayi yang lahir dari ibu yang DM biasanya lebih besar, dan bias terjadi juga pembesaran dari organ-oragannya (hepar, kelenjar adrenal, jantung). Segera setelah lahir, bayi dapat mengalami hipoglikemia karena produksi insulin janin yang meningkat, sebagai reaksi terhadap kadar glukosa ibu yang tinggi. Oleh karena itu, setelah bayi dilahirkan, kadar glukosanya perlu dipantau dengan ketat.

Ibu hamil penderita diabetes mellitus yang tidak terkontrol dengan baik akan meningkatkan resiko terjadinya keguguran atau bayi lahir mati. Bila diagnosis diabetes mellitus sudah dapat ditegakkan sebelum kehamilan, tetapi tidak terkontrol dengan baik, maka janin beresiko mempunyai kelainan konginental.

2.5  Diagnosis dan skrining Diabetes mellitus Gestasional

Skrining awal diabetes mellitus gestasional adalah dengan cara melakukan pemeriksaan beban 50 g glukos padda kehamilan 24 – 28 minggu. Untuk test ini pasien tidak perlu puasa.

Kadar glukoosa serum atau plasma yang normal harus kurang dari 130 mg/dL (7,2 mmol/L) atau kurang dari 140 mg/dL (7,8 mmol/L). dengan memakai nilai 130 mg/dL atau lebih akan meningkatkan sensitivitas test sekitar 80-90%, tetapi menurunkan spesifisitas dibandingkan bila dipakai nilai 140 mg/dL atau lebih.

Apabila yang dipakai hanya nilai 130 mg/dL, hal ini akan meningkatkan terdeteksinya kasus diabetes mellitus gestasional yang berarti akan meningkatkan hasil positif palsu. Oleh Karenna itu, untuk mendeteksi adanya diabetes mellitus gestasional sebaiknya tidak dipakai hanya satu nilai, tetapi keduanya yaitu 130 mg/dL dan 140 mg/dL.

Hasil tes satu jam yang abnormal harus dilanjutkan dengan pemeriksaan beban 100 g glukosa. Selama tiga hari ppasien disuruh diet yang tidak ketat, kemudian dilakukan pemeriksaan darah puasa yang diambil dari pembuluh darah vena, serta setelah 1,2 dan 3 jam pemberian 100 g glukosa. Selama periode pemeriksaan pasien harus tetap duduk dan tidak boleh merokok.

Tabel 1

Criteria hasil abnormal setelah pemberian 100 gram glukosa

Three hour Glukose Tolerance Test (OGTT) pada wanita hamil.

Darah	National Diabetes data Group	Carpenter and Coustan
Puasa	105 mg/dL (5,8 mmol/L)	95 mg/dL (5,3 mmol/L)
1 jam	190 mg/dL (10,5 mmol/L)	180 mg/dL (10,0 mmol/L)
2 jam	165 mg/dL (9,2 mmol/L)	155 mg/dL (8,6 mmol/L)
3 jam	145 mg/dL (8,0 mmol/L)	140 mg/dL (7,8 mmol/L)

Untuk criteria diagnostic sering dipakai criteria dari the National Diabetes Data Group (NDDG), tetapi beberapa memakai criteria dari Carpenter and Coustan. Diagnosis diabetes mellitus gestasional ditegakkan apabila didapatkan dua atau lebih nilai yang abnormal. Diagnosis yang praktis ialah menggunakan beban 75 g glukosa dan apabila ditemukan nilai > 140 mg/dL dianggap DMG dan nilai > 200 mg/dL merupakan DM yang berat.

2.6  Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala klinis patogenesis Diabetes Melitus menurut Kapita Selekta Jilid III, 2006, Yaitu sebagai berikut :

1. Polifagia.                                             8.  Mata kabur .
2. Poliuria.                                               9.  Pruritus vulva.
3. Polidipsi.                                             10.  Ketonemia.
4. Lemas.                                                 11.  Glikosuria.
5. BB menurun.                                       12.  Gula darah 2 jam pp > 200 mg/dl.
6. Kesemutan.                                         13.  Gula darah sewaktu > 200 mg/dl.
7. Gatal.                                                  14.  Gula darah puasa > 126 mg/dl.

2.7  Pengaruh Diabetes Meliitus Gestasional

 Meskipun tanpa gejala, bila tidak diadakan pengendalian kadar gula maka diabetes mellitus gestasional akan menimbulkan dampak bagi ibu maupun pada janin.

1. Pengaruh DM terhadap kehamilan.
1. Abortus dan partus prematurus.
2. Pre eklamsia.
3. Hidroamnion.
4. Insufisiensi plasenta.
2. Pengaruh DM terhadap janin/bayi.
1. Kematian hasil konsepsi dalam kehamilan muda mengakibatkan abortus.
2. Cacat bawaan.
3. Dismaturitas.
4. Janin besar (makrosomia)
5. Kematian dalam kandungan.
6. Kematian neonatal.
7. Kelainan neurologik dan psikologik.

2.8  Pengelolaan Diabetes Mellitus pada Kehamilan

Penanganan yang paling umum dan sering digunakan secara klinis adalah pemeriksaan konsentrasi gula darah ibu agar konsentrasi gula darah dapat dipertahankan seperti keadaan normal. Fourth Internasional Workshop Conference on Gestasional Diabetes Mellitus menganjurkan untuk mempertahankan konsentrasi gula darah kurang dari 95mg/dL (5,3 mmol/L) sebelum makan dan kurang dari 140 dan 120 mg/dL (7,8 dan 6,7 mmol/L), satu atau dua jam setelah makan.

Pendekatan dengan pengaturan pola makan bertujuan menurunkan konsentrasi glukosa serum maternal, dengan cara membatasi asupan karbohidrat hingga 40% - 50% dari keseluruhan kalori, protein 20%, lemak 30% – 40% (saturated kurang dari 10%), makan tinggi serat. Kenaikan berat badan selama kehamilan (weight gain) diusahakan hanya sekitar 11 – 12,5 kg saja. Kalori yang dibutuhkan bagi wanita dengan berat badan normal pada paruh kedua kehhamilan adalah 30 kkal/kgBB normal.

Bila indeks masa tubuh (body mass index) lebih dari 30 kg/m², maka dianjurkan asupan rendah kalori sampai 30 – 33% (sekitar 25 kilo Kalori/kg). Olahraga teratur akan memperbaiki control kadar gula darah pada wanita hamil dengan diabetes mellitus gestasional walaupun pengaruhnya terhadap hasil perinatal belum jelas.

2.9  Pemberian Insulin

Wanita yang memiliki gejala morbiditas janin (berdasarkan pemeriksaan glukosa  atau adanya janin yang besar) atau wanita yang mempunyai konsentrasi gula darah yang tinggi harus dirawat lebih seksama dan biasanya diberi insulin. Terapi insulin dapat menurunkan kejadian makrosomia janin dan morbiditas perinatal.

Dosis insulin yang diberikan sangat individual. Pemberian insulin ditujukan untuk mencapai konsentrasi gula darah praprnadial kurang lebih 80 mg/dL (4,4 mmol/L). oleh karena itu, dalam merancang penatalaksanaan pemberian insulin harus dipertimbangkan ketetpatan waktu pengukuran gula darah, konsentrasi target glukosa, dan karakteristik pertumbuhan janin. Sebagai alternative pemberian obat antidiabetik seperti metformin dan sulfonylurea dapat dipakai untuk mengendalikan gula darah.

2.9  Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Diabetes Melitus menurut Pemenuhan Kebutuhan Gizi Reproduksi, 2006, yaitu :

Mangatur Diet

Diet yang dianjurkan pada bumil DMG adalah 30-35 kal/kg BB, 150-200 gr karbohidrat, 125 gr protein, 60-80 gr lemak dan pembatasan konsumsi natrium. Penambahan berat badan bumil DMG tidak lebih 1,3-1,6 kg/bln. Dan konsumsi  kalsium dan vitamin D secara adekuat.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam diit diabetes mellitus sebagai berikut ;

1.         Diit DM harus mengarahkan BB ke berat normal, mempertahankan glukosa darah sekitar normal, dapat memberikan modifikasi diit sesuai keadaan penderita misalnya penderita DMG, makanan disajikan menarik dan mudah diterima.

2.         Diit diberikan dengan cara tiga kali makan utama dan tiga kali makanan antara (snack) dengan interval tiga jam.

3.         Buah yang dianjurkan adalah buah yang kurang manis, misalnya pepaya, pisang, apel, tomat, semangka, dan kedondong.

4.         Dalam melaksanakan diit sehari-hari hendaknya mengikuti pedoman 3J    yaitu ;

J1 ;  Jumlah kalori yang diberikan harus habis.

J2 ;  Jadwal diit harus diikuti sesuai dengan interval.

J3 ;  Jenis makanan yang manis harus dihindari.

Ø  Penentuan jumlah kalori

Untuk menentukan jumlah kalori penderita DM yang hamil/menyusui secara empirik dapat digunakan umus sebagai berikut ;

( TB – 100 ) x 30         T1 + 100                 T3 + 300 T2 + 200                 L   + 400

Ket :   TB  :  Tinggi badan.              T3  :  Trimester III

T1   :  Trimester I                     L  :   Laktasi/menyusui

T2   :  Trimester II

1. Penatalaksanan Diabetes Melitus terhadap ibu hamil menurut Kapita Selekta, Jilid II, 2006. yaitu sebagai berikut :

Daya tahan terhadap insulin meningkat dengan makin tuanya kehamilan, yang dibebaskan oleh kegiatan antiinsulin plasenta.Penderita yang sebelum kehamilan sudah memerlukan insulin diberi insulin dosis yang sama dengan dosis diluar kehamilan sampai ada tanda-tanda bahwa dosis perlu ditambah atau dikurangi. Perubahan-perubahan dalam kehamilan memudahkan terjadinya hiperglikemia dan asidosis tapi juga manimbulkan reaksi hipoglikemik. Maka dosis insulin perlu ditambah/dirubah menurut keperluan secara hati-hati dengan pedoman pada 140 mg/dl. Pemeriksaan darah yaitu kadar post pandrial < 140 mg/dl

Terutama pada trimester I mudah terjadi hipoglikemia apabila dosis insulin tidak dikurangi karena wanita kurang makan akibat emisis dan hiperemisis gravidarum. Sebaliknya dosis insulin perlu ditambah dalam trimester II apabila sudah mulai suka makan , lebih-lebih dalam trimester III.

Selama berlangsungnya persalinan dan dalam hari-hari berikutnya cadangan hidrat arang berkurang dan kebutuhan terhadap insulin barkurang yang mengakibatkan mudah mengalami hipoglikemia bila diet tidak disesuaikan atau dosis insulin tidak dikurangi. Pemberian insulin yang kurang hati-hati dapat menjadi bahaya besar karena reaksi hipoglikemik dapat disalah tafsirkan sebagai koma diabetikum. Dosis insulin perlu dikurangi selama wanita dalam persalinan dan nifas dini. Dianjurkan pula supaya dalam masa persalinan diberi infus glukosa dan insulin pada hiperglikemia berat dan keto asidosis diberi insulin secara infus intravena dengan kecepatan 2-4 satuan/jam untuk mengatasi komplikasi yang berbahaya.

1. Penanggulangan Obstetri

Pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup dikuasi dengan diit saja dan tidak mempunyai riwayat obstetri yang buruk, dapat diharapkan partus spontan sampai kehamilan 40 minggu. lebih dari itu sebaiknya dilakukan induksi persalinan karena prognosis menjadi lebih buruk. Apabia diabetesnya lebih berat dan memerlukan pengobatan insulin, sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini sebaiknya kehamilan 36-37 minggu. Lebih-lebih bila kehamilan disertai komplikasi, maka dipertimbangkan untuk menghindari kehamilan lebih dini lagi baik dengan induksi atau seksio sesarea dengan terlebih dahulu melakukan amniosentesis. Dalam pelaksanaan partus pervaginam, baik yang tanpa dengan induksi, keadaan janin harus lebih diawasi jika mungkin dengan pencatatan denyut jantung janin terus – menerus.