Kamis, 23 Agustus 2012

LAPORAN PENDAHULUAN pada pasien dengan COMBUSTIO

LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN COMBUSTIO / LUKA BAKAR
By : Mas Irul



Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam

Etiologi
Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
     a.Gas
     b.Cairan
     c.Bahan padat (Solid)
  • Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
  • Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
  • Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)
  
Fase Luka Bakar
A.Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

B. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:
  1. Proses inflamasi dan infeksi.
  2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
  3. Keadaan hipermetabolisme.

C. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
 
Klasifikasi Luka Bakar
Dalamnya luka bakar dengan tanda dan gejala sbb:
  • Kedalaman
  • Penyebab
  • Penampilan
  • Warna
  • Perasaan
 Ketebalan partial superfisial (tingkat I)
  • Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari).
  • Kering tidak ada gelembung.
  • Oedem minimal atau tidak ada.
  • Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.
  • Bertambah merah.
  • Nyeri
 Lebih dalam dari ketebalan partial (tingkat II)
  • Superfisial
  • Dalam
  • Kontak dengan bahan air atau bahan padat.
  • Jilatan api kepada pakaian.
  • Jilatan langsung kimiawi.
  • Sinar ultra violet.
  • Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar.
  • Pucat bial ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali.
  • Berbintik-bintik yang kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah merah coklat.
  • Sangat nyeri
 Ketebalan sepenuhnya (tingkat III)
  • Kontak dengan bahan cair atau padat.
  • Nyala api.
  • Kimia.
  • Kontak dengan arus listrik.
  • Kering disertai kulit mengelupas.
  • Pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas.
  • Gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar.
  • Tidak pucat bila ditekan.
  • Putih, kering, hitam, coklat tua.
  • Hitam.
  • Merah.
  • Tidak sakit, sedikit sakit.
  • Rambut mudah lepas bila dicabut.

Luas luka bakar
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
  1. Kepala dan leher : 9%
  2. Lengan masing-masing 9% : 18%
  3. Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
  4. Tungkai maisng-masing 18% : 36%
  5. Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
 
Berat ringannya luka bakar
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain :
  • Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
  • Kedalaman luka bakar.
  • Anatomi lokasi luka bakar.
  • Umur klien.
  • Riwayat pengobatan yang lalu.
  • Trauma yang menyertai atau bersamaan.

American college of surgeon membagi berat ringannya luka bakar dalam:
A.  Parah – critical:
  1. Tingkat II : 30% atau lebih.
  2. Tingkat III : 10% atau lebih.
  3. Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
  4. Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.
 B.  Sedang – moderate:
  1. Tingkat II : 15 – 30%
  2. Tingkat III : 1 – 10%
 C.  Ringan – minor:
  1. Tingkat II : kurang 15%
  2. Tingkat III : kurang 1%
   Obat – obatan:
  • Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang
  • Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
  • Analgetik : kuat (morfin, petidine)
  • Antasida : kalau perlu

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1.Pengkajian

a.Aktifitas/istirahat:
  • Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
 b.Sirkulasi:
  • Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
 c. Integritas ego:
  • Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
  • Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
 d. Eliminasi:
  • Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

e. Makanan/cairan : Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah. 
f. Neurosensori:
  • Gejala: area batas; kesemutan.
  • Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
 g. Nyeri/kenyamanan:
  • Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
 h. Pernafasan:
  • Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
  • Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
  • Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
 Keamanan:
Tanda dan gejala :
  • Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
  • Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
  • Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
  • Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
  • Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
  • Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
  • Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
 Pemeriksaan diagnostik:
  1. LED: mengkaji hemokonsentrasi.
  2. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
  3. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.
  4. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
  5. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
  6. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
  7. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif.
  8. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan sebagai berikut :
  1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.
  2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.
  3. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
  4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
  5. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
  6. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.
  7. Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % – 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.
  8. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
  9. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
  10. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
  11. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar